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사회 공포증

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목차

1. 개요

사회 공포증은 타인에게 부정적으로 평가받는 것에 대한 두려움으로 인해 사회적 상황을 회피하거나 극심한 불안을 느끼는 정신 질환이다. 인지적, 행동적, 생리적 증상으로 나타나며, 낯선 사람과의 대화, 발표, 면담 등 특정 상황에서 강한 불안, 긴장, 신체적 증상을 경험한다. 원인은 유전적, 사회적 경험, 문화적 요인, 약물, 심리적 요인 등이 복합적으로 작용하며, 10대 초반에 발병하는 경우가 많다. 치료는 인지 행동 치료, 약물 치료, 사회 기술 훈련 등을 병행하며, SSRI, 벤조디아제핀 등이 사용될 수 있다.

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사회 공포증
질병 개요
분야정신 의학
증상사회적 고립
과민성 경계
발병 시기일반적으로 청소년기
원인유전적 요인
기존 정신 질환
빈도7.1%
진단 및 치료
치료심리 치료
항우울제
벤조디아제핀
프레가발린
가바펜틴
관련 정보
메쉬 아이디D010698
국제질병분류기호 (ICD-10)F40.1
F93.2
국제질병분류기호 (ICD-9)300.23

2. 징후 및 증상

사회 불안 장애는 인지적, 행동적, 생리적 측면에서 다양한 증상으로 나타난다. ICD-10에서는 사회 공포증을 다른 사람의 시선에 대한 두려움으로 정의하며, 이는 사회적 상황 회피로 이어진다. 불안 증상은 안면 홍조, 손 떨림, 메스꺼움 또는 요의(尿意) 절박감으로 나타날 수 있으며, 심한 경우 공황 발작으로 이어지기도 한다.[8]

사회 공포증 환자는 낯선 사람이나 다른 사람 앞에서 말할 때 강한 불안을 느낀다.[188][189][190][191] 이러한 상황에서 강한 불안과 긴장감을 느끼고, 머리가 하얘지거나, 목소리나 손발이 떨리고, 얼굴이 붉어지거나 땀이 나는 등의 신체 증상을 겪는다.

사회 공포증은 일반적인 "수줍음"과는 달리, 과도한 사회적 회피를 유발하여 사회생활에 지장을 준다.[19] 사회 공포증을 겪는 사람들은 소셜 미디어에 중독되거나, 수면 부족을 겪을 수 있다. 또한 낮은 자존감, 부정적인 생각, 주요 우울 장애, 비판에 대한 민감성, 낮은 사회적 기술로 이어질 수 있다.[24]

2006년 연구에 따르면, 뇌의 편도체 영역은 사회 공포증 환자에게 위협적인 얼굴을 보여주거나 무서운 상황에 직면했을 때 과잉 활동을 보였다. 사회 공포증이 더 심한 환자일수록 편도체의 반응이 더 크게 나타났다.[22]

사회 공포증 척도 등의 표준화된 척도를 사용하여 사회 불안 장애를 선별하고 불안의 심각도를 측정할 수 있다.[97][98][99][100][101]

2. 1. 인지적 측면

사회 불안 장애의 인지 모델에서 사회 공포증이 있는 사람들은 자신이 다른 사람에게 어떻게 비춰질지에 대해 두려움을 느낀다. 이들은 지나치게 자의식을 느끼거나, 높은 자기 주의를 기울이거나, 자신에 대한 높은 수행 기준을 가질 수 있다.[18] 자기 표현의 사회 심리학 이론에 따르면, 영향을 받는 사람은 다른 사람에게 예의 바른 인상을 주려고 시도하지만 그렇게 할 수 없다고 생각한다.

많은 경우, 잠재적으로 불안을 유발할 수 있는 사회적 상황이 발생하기 전에 무엇이 잘못될 수 있는지, 예상치 못한 각각의 경우에 대처하는 방법을 심사숙고하여 검토한다. 일이 종결된 후에는 자신이 만족스럽지 못한 행동을 수행했다는 인식을 가질 수 있다. 그 결과 비정상적이었을 수 있는 모든 것을 당혹스럽게 인식한다. 이러한 생각은 몇 주 또는 그 이상 이어질 수 있다.[18] 인지 왜곡은 대표적인 특징 중 하나이며 CBT(인지 행동 치료) 과정에서 배우게 된다. 생각은 종종 자멸적이고 부정확하다. 사회 공포증이 있는 사람들은 중립적이거나 모호한 대화를 부정적인 전망으로 해석하는 경향이 있으며, 많은 연구에서 사회적으로 불안한 사람들은 불안을 덜 겪는 사람들보다 부정적인 기억을 더 많이 기억한다.[18]

2. 2. 행동적 측면

사회 공포증이 있는 사람들은 사회적 상황을 회피하려는 경향을 보이며, 회피가 불가능한 경우에는 극심한 불안을 겪는다.[202] 이들은 타인에게 평가받는 것을 두려워하며, 특히 권위 있는 사람 앞에서 긴장하거나 신체 검사 시 불편함을 느낀다.[20]

사회 공포증 환자들은 특정 행동이나 말을 한 후 당황하거나 굴욕감을 느낄 수 있으며, 이로 인해 사회로부터 스스로를 고립시키기도 한다.[20] 또한 낯선 사람을 만나는 것을 불편해하고, 많은 사람들 앞에서 거리를 두는 행동을 보일 수 있다.[20] 눈맞춤을 피하거나, 누군가와 이야기할 때 얼굴 붉힘 증상을 보이는 방식으로 사회 공포증이 드러나기도 한다.[202]

심리학자 B. F. 스키너는 공포증이 탈출 및 회피 행동에 의해 통제된다고 설명한다.[18] 주요 회피 행동에는 자존심을 지키고 타인에게 비판받는 것을 피하기 위한 병적이거나 강박적인 거짓말이 포함될 수 있다. 사소한 회피 행동으로는 눈 맞춤을 피하거나, 눈에 띄는 떨림을 숨기기 위해 팔짱을 끼는 행동 등이 있다.[18] 이러한 상황에서 투쟁-도피 반응이 촉발된다.[18]

2. 3. 생리적 측면

사회 공포증은 다른 불안 장애와 유사한 생리적 효과를 보인다.[21] 성인의 경우, 투쟁-도피 반응의 결과로 과도한 눈물, 땀 흘림, 메스꺼움, 호흡 곤란, 떨림, 심계항진이 나타날 수 있다. 특히 여러 사람 앞을 지나갈 때 걸음걸이 장애(사람들이 걷는 모습에 너무 신경 써서 균형을 잃을 수 있음)가 나타날 수 있다. 안면 홍조는 사회 공포증을 가진 사람들이 흔히 나타내는 증상이다.[18] 이러한 눈에 보이는 증상들은 다른 사람들 앞에서 불안감을 더욱 강화시킨다. 사회 공포증은 대인 관계 상황에서 과도한 불안이나 긴장이 유발되어 심계항진, 떨림, 메스꺼움, 안면 홍조, 발한 등의 신체 증상이 강하게 나타나며, 그러한 상황에 좀처럼 익숙해지지 않는다는 특징이 있다.

3. 원인

사회 불안 장애는 유전적, 환경적, 신경 화학적, 심리적 요인 등 다양한 원인이 복합적으로 작용하여 발생하는 것으로 알려져 있다.[39] 아직 정확한 원인이 밝혀지지는 않았지만, 현재까지의 연구 결과를 바탕으로 다음과 같은 요인들이 사회 불안 장애 발병에 영향을 미치는 것으로 보인다.


  • 신경학적 요인: 사회 불안 및 사회 공포증의 원인에 대한 연구는 신경과학에서 사회학에 이르기까지 광범위하게 이루어지고 있다.
  • 기타 요인: 스크린 타임, 정주행, 고립 공포증, 인터넷 중독, 노모포비아, 문제적 스마트폰 사용, 문제적 소셜 미디어 사용, 텔레비전 중독, 비디오 게임 중독, 디지털 미디어 사용과 정신 건강, 불안과 같은 요인들도 사회 불안 장애와 관련이 있을 수 있다.


사회 공포증은 다른 정신 질환과의 공존성이 높다. 연구에 따르면 사회 공포증 환자의 66%가 하나 이상의 추가적인 정신 건강 질환을 가지고 있다.[26] 특히 우울증과 함께 나타나는 경우가 많은데, 이는 사회적 회피로 인한 관계 부족 및 고립감 때문일 수 있다.[27] 범불안 장애와 같은 다른 불안 장애도 흔하며,[31][32] 회피성 성격 장애와도 관련성이 높다.[27][33][34]

3. 1. 유전적 요인

가족 중 1촌 친족이 사회 공포증을 앓고 있다면 사회 공포증 발병 위험이 2~3배 더 높다는 연구 결과가 있다.[41] 이는 유전 때문일 수도 있고, 아이들이 관찰 학습이나 부모의 심리사회적 교육 과정을 통해 사회적 두려움과 회피를 학습하기 때문일 수도 있다. 서로 다른 가정에서 일란성 쌍둥이를 입양하여 연구한 결과, 한쪽 쌍둥이가 사회 불안 장애를 겪는 경우, 다른 쌍둥이도 평균보다 30~50% 더 높은 확률로 이 장애를 겪는 것으로 나타났다.[41] 어느 정도까지는 이러한 "유전성"이 특이적이지 않을 수 있는데, 예를 들어 부모가 어떤 종류의 불안 장애나 임상적 우울증을 앓고 있다면 자녀가 불안 장애 또는 사회 공포증을 겪을 가능성이 다소 높다는 연구 결과도 있다.[42]

3. 2. 사회적 경험

사회 공포증은 과거의 부정적인 사회적 경험과 관련이 깊다. 특히, 따돌림이나 괴롭힘과 같은 경험은 사회 공포증 발병의 주요 원인 중 하나로 작용할 수 있다.[49][50] 사회 불안 장애 진단을 받은 사람의 약 절반 정도가 특정한 외상적인 또는 굴욕적인 사회적 사건을 겪은 후 장애가 발생하거나 악화되었다.[51] 이러한 사건은 특정 사회 공포증, 그중에서도 특히 공개 연설과 관련된 공포증과 깊은 관련이 있다.[52]

직접적인 경험 외에, 다른 사람의 부정적인 사회적 경험을 간접적으로 접하는 것 또한 사회 불안 장애 발병 가능성을 높인다.[53] 예를 들어, 다른 사람이 실수를 저지르는 모습을 보거나, 사회적 문제와 위험에 대한 경고를 듣는 것만으로도 영향을 받을 수 있다. 장기간에 걸쳐 사회에 적응하지 못하거나, 따돌림, 거부, 무시와 같은 경험을 겪는 것 역시 사회 공포증을 유발하는 요인이 될 수 있다.[53] 수줍음이 많은 청소년이나 회피성 성향을 가진 성인은 또래와의 불쾌한 경험[54], 어린 시절의 따돌림이나 괴롭힘[55]을 강조했다. 한 연구에서는 또래에게 소외된 아이들이 다른 아이들보다 사회 불안과 부정적 평가에 대한 두려움을 더 크게 느끼는 것으로 나타났다.[56]

3. 3. 문화적 요인

문화적 요인은 사회 공포증과 관련이 있는데, 여기에는 수줍음과 회피에 대한 사회의 태도, 대인 관계 형성, 고용, 교육 접근에 미치는 영향, 그리고 수치심 등이 포함된다.[59] 한 연구에 따르면 양육의 영향은 문화에 따라 다른데, 부모가 다른 사람의 의견을 중요하게 여기고 수치심을 징계 전략으로 사용하는 경우 미국 어린이에게 사회 불안 장애가 발생할 가능성이 더 높은 것으로 나타났다.[60] 하지만 이러한 연관성은 중국/중국계 미국 어린이에게서는 발견되지 않았다. 중국에서는 수줍고 억제된 아이들이 동료 집단보다 더 잘 수용되고, 서구 국가의 연구 결과와는 대조적으로 리더십을 맡기에 더 적합하며 유능하다고 여겨질 가능성이 더 높다는 연구 결과가 있다.[61]

3. 4. 약물 유발 요인

알코올은 처음에는 사회 공포증을 완화시키지만, 과도한 오남용은 사회 공포증 증상을 악화시키고, 알코올 중독 동안, 특히 알코올 금단 증후군 동안 공황 장애를 발생시키거나 악화시킬 수 있다. 이러한 효과는 알코올뿐만 아니라, 진정제(tranquillisers)로 처방되기도 하는 벤조디아제핀과 같이 알코올과 유사한 작용 기전을 가진 약물의 장기적인 사용으로도 발생할 수 있다.[67]

벤조디아제핀은 항불안 특성을 가지고 있으며 심각한 불안의 단기 치료에 유용할 수 있다. 항경련제와 마찬가지로, 습관성 위험이 있지만 일반적으로 가볍고 내약성이 좋다. 벤조디아제핀은 일반적으로 불안 치료를 위해 경구 투여되지만, 때때로 공황 발작 치료를 위해 로라제팜 또는 디아제팜이 정맥 주사로 투여될 수 있다.[68]

세계 불안 협의회는 약물 내성, 정신 운동 장애, 인지 및 기억 장애, 신체적 의존성 및 벤조디아제핀 중단 시 벤조디아제핀 금단 증후군을 포함한 장기 사용과 관련된 광범위한 문제로 인해 불안의 장기 치료에 벤조디아제핀을 권장하지 않는다.[69]

알코올 중독이나 벤조디아제핀 처방을 받은 많은 사람들은 지속적인 정신 건강 악화와 금단 및 증상 회복 사이에서 선택을 해야 한다는 설명을 듣고, 알코올 또는 벤조디아제핀을 끊기로 결정한다.[72] 그러나 증상은 알코올 금단 또는 벤조디아제핀 금단 동안 일시적으로 악화될 수 있다.[72]

3. 5. 심리적 요인

사회 공포증의 인지 모델에서 사회 공포증을 겪는 사람들은 다른 사람들에게 어떻게 보일지에 대해 공포감을 느낀다. 이들은 과도하게 자의식을 느끼거나, 활동 후 높은 수준의 자기 집중을 보이거나, 스스로에게 높은 수준의 수행 기준을 가질 수 있다. 사회 심리학의 자기 제시 이론에 따르면, 영향을 받은 사람은 다른 사람들에게 예의 바른 인상을 주려고 노력하지만, 그렇게 할 수 없다고 믿는다. 종종 불안을 유발할 수 있는 사회적 상황 전에, 무엇이 잘못될 수 있는지와 각 예상치 못한 상황에 어떻게 대처해야 하는지 의도적으로 검토할 수 있다. 사건 후에는, 만족스럽지 못한 방식으로 수행했다는 인식을 가질 수 있다. 결과적으로, 비정상적이었을 수 있는 모든 것을 당황스럽게 인식할 것이다. 이러한 자동 부정적 사고는 몇 주 또는 그 이상까지 지속될 수 있다. 인지 왜곡은 특징이며 인지 행동 치료(CBT)에서 학습된다. 생각은 종종 자기 패배적이고 부정확하다. 사회 공포증을 겪는 사람들은 중립적이거나 모호한 대화를 부정적인 시각으로 해석하는 경향이 있으며, 많은 연구에서 사회적으로 불안한 개인이 덜 괴로워하는 사람들보다 더 많은 부정적인 기억을 기억한다고 제안한다.[18]

연구에 따르면 '핵심' 또는 '무조건적인' 부정적인 믿음 (예: "나는 무능하다")과 표면에 더 가까운 '조건적인' 믿음(예: "만약 내가 나 자신을 드러내면 거부당할 것이다")의 역할이 나타났다. 이는 성격과 부정적인 경험을 바탕으로 발달하여 개인이 위협을 느낄 때 활성화되는 것으로 생각된다.[73] 최근 연구에서는 조건적인 믿음도 작용할 수 있음이 강조되었다(예: "만약 사람들이 내가 불안해하는 것을 본다면, 그들은 내가 약하다고 생각할 것이다").[74]

두 번째 요인은 자신의 불안이나 그 근본적인 믿음의 표현을 숨기는 자기 은폐이다.[75] 한 연구는 특히 자기 제시에 대한 관심의 핵심 역할을 집중적으로 다루었다.[76][77] 그 결과로 나타나는 불안 상태는 사회적 수행 능력과 상호 작용에 집중하는 능력을 방해하는 것으로 보이며, 이는 다시 더 많은 사회적 문제를 야기하여 부정적인 도식을 강화한다. 또한 불안 증상 자체와 그것이 다른 사람들에게 어떻게 보일지에 대한 높은 관심과 걱정도 강조되었다.[78] 유사한 모델[79]은 자기 자신에 대한 왜곡된 정신적 표상, 부정적인 평가의 가능성과 결과에 대한 과대 평가, 그리고 다른 사람들이 가진 수행 기준의 과대 평가를 강조한다. 이러한 인지 행동 모델은 과거의 부정적인 편향된 기억과 사건 후의 반추, 그리고 사건 전의 두려운 예상의 역할을 고려한다.

연구는 또한 미묘한 회피 및 방어적 요인의 역할을 강조했으며, 두려운 부정적 평가를 피하려는 시도나 "안전 행동"[78]의 사용이 어떻게 사회적 상호 작용을 더 어렵게 만들고 장기적으로 불안을 악화시킬 수 있는지 보여주었다.[74]

4. 신경학적 메커니즘

사회 공포증은 다른 불안 장애와 유사한 생리적 효과를 보인다.[21] 과도한 눈물, 땀 흘림, 메스꺼움, 호흡 곤란, 떨림, 심계항진 등이 나타날 수 있으며, 안면 홍조도 흔한 증상이다.[18] 이러한 증상은 불안감을 더욱 강화시킨다. 2006년 연구에서는 사회 공포증이 심한 환자일수록 변연계의 일부인 뇌의 편도체 영역이 과잉 활동을 보인다고 보고했다.[22] 또한, 사회 불안 장애가 있는 사람들은 눈맞춤을 피하는 경향이 있다.[23]

사회 공포증의 신경학적 메커니즘은 아직 완전히 밝혀지지 않았지만, 일부 신경 화학 물질의 불균형과 특정 뇌 영역의 과잉 활동과 관련이 있다는 증거가 있다.[80][81]

4. 1. 신경전달물질

사회성은 도파민 신경전달물질 전달과 밀접한 관련이 있다.[82] 2011년 연구에서 자원봉사자의 사회적 지위와 선조체의 도파민 D2/3 수용체 결합 친화력 사이에 직접적인 관계가 발견되었다.[83] 다른 연구에서는 사회 불안을 가진 사람들의 선조체에서 도파민 D2 수용체의 분자 결합 친화력이 대조군보다 낮다는 것을 보여준다.[84] 또한 다른 연구에서는 사회 불안을 가진 사람들의 선조체에서 도파민 수송체 밀도의 이상을 보여준다.[85][86] 그러나 일부 연구자들은 사회 불안 장애에서 도파민 이상에 대한 이전 연구 결과를 재현하지 못했다.[87] 파킨슨병과 정신분열증에서 사회 불안의 유병률이 높게 나타났다는 연구 결과도 있다. 최근 연구에서는 파킨슨병 환자의 50%에서 사회 공포증이 진단되었다.[88] 할로페리돌과 같은 도파민 길항제로 치료받은 환자에게서 사회 공포증 증상이 발견되어, 사회 불안 장애에서 도파민 신경전달의 역할을 강조한 연구자들도 있다.[89]

일부 증거는 사회 불안 장애가 감소된 세로토닌 수용체 결합과 관련될 가능성을 보여준다.[90] 최근 연구에 따르면 일반화된 사회 불안 장애가 있는 정신 치료 약물을 복용하지 않은 환자에서 세로토닌 수송체 결합이 증가했다고 보고되었다.[85] 세로토닌 신경전달의 이상에 대한 증거는 거의 없지만, 세로토닌 수치를 변화시키는 약물의 제한적인 효능은 이 경로의 역할을 나타낼 수 있다. 파록세틴, 설트랄린, 플루복사민은 사회 불안 장애 치료를 위해 미국 식품의약국(FDA)의 승인을 받은 세 가지 SSRI이다. 일부 연구자들은 SSRI가 편도체의 활동을 감소시킨다고 믿고 있다.[80] 또한 노르에피네프린과 글루탐산 등 사회 불안 장애에서 과도하게 활성화될 수 있는 다른 후보 신경전달물질과, 시상에서 비활성화될 수 있는 억제성 신경전달물질인 GABA에 대한 관심도 높아지고 있다.[80][91]

4. 2. 뇌 영역

사회 공포증이 있는 사람들은 뇌의 편도체 영역이 과민하게 반응하는 것으로 나타났다. 예를 들어, 다른 사람의 부정적인 평가, 화난 얼굴, 적대적인 얼굴을 보거나 연설을 기다리는 등의 사회적 위협 신호에 민감하게 반응한다.[92]

최근 연구에 따르면, 신체적 고통 경험에 관여하는 전대상피질은 집단에서 배척당하는 것을 인식하는 등의 '사회적 고통'을 경험하는 데도 관여한다.[93][94] 또한, 전두엽 피질, 특히 배외측 부분은 사회 불안 장애와 관련된 인지적 편향을 유지하는 데 중요한 역할을 한다.[95] 2007년의 한 연구에서는 사회 불안이 있는 사람들이 공포 및 부정적인 정서 처리에 관련된 편도체와 섬엽 영역에서 과활성화를 보인다는 사실을 발견했다.[96]

5. 진단

국제 질병 분류(ICD-10)와 정신 질환 진단 및 통계 편람(DSM)의 진단 기준에 따라 사회 불안 장애를 진단한다.

ICD-10에서는 사회 공포증을 다른 사람의 시선에 대한 두려움으로 정의하며, 이는 사회적 상황 회피로 이어진다. 불안 증상은 안면 홍조, 손 떨림, 메스꺼움 또는 요의(尿意) 절박감으로 나타날 수 있으며, 심하면 공황 발작으로 이어질 수 있다.[8]

사회 공포증 척도, SPAI-B, 리보비츠 사회 불안 척도, 사회적 상호작용 불안 척도와 같은 표준화된 척도를 사용하여 사회 불안 장애를 선별하고 불안의 심각도를 측정할 수 있다.[97][98][99][100][101]

일반적으로 사람들은 주목받는 상황에서 불안을 느끼고 긴장하거나 수줍음을 타기도 한다. 하지만 사회 공포증은 대인 관계 상황에서 과도한 불안이나 긴장으로 인해 심계항진(두근거림), 떨림, 메스꺼움, 안면 홍조, 발한 등의 신체 증상이 나타나고, 이러한 상황에 익숙해지지 않아 대인 관계를 피하게 되면서 일상생활에 큰 영향을 미친다는 점에서 다르다.

사회 공포증 환자는 낯선 사람과의 대화, 사람들 앞에서 발표, 권위 있는 사람과의 면담, 전화 받기, 사람들 앞에서 글씨 쓰기, 밥 먹기, 회식 참가 등 다양한 상황에서 강한 불안을 느낀다. 이러한 불안은 머리가 하얘지거나, 목소리가 떨리거나, 손발 떨림, 어지럼증, 두근거림, 입 마름, 땀, 구역질 등의 신체 증상으로 나타난다.

이러한 증상을 피하고 다른 사람에게 알려지는 것을 꺼려 사회적 접촉을 피하게 되고, 이는 일상생활에 지장을 초래한다. 또한, 증상이 만성화되면 우울증이나 공황 장애 등이 함께 발생할 위험이 있다. 사회 공포증은 "사람"이나 "사회적 장면"에 대한 강한 불안이라는 점에서 "죽음"이나 "정신적으로 이상해지는 것"에 대한 강한 불안을 느끼는 공황 장애와 다르다.

사회 공포증은 평생 유병률이 3~13%로 알려져 있으며, 특히 15세 경의 사춘기에 많이 발병한다. 하지만 30~40대에 관리직을 맡아 사람들 앞에서 이야기할 기회가 많아지면서 발병하는 경우도 있다.

"자살을 생각해 본 적이 있다"는 사람의 비율은 우울증 환자보다 많으며, 실제 환자들은 주변 사람들이 생각하는 것 이상으로 고민하고 있다고 한다.[188][189][190][191]

5. 1. DSM-5 진단 기준

DSM-5(정신 질환 진단 및 통계 편람 제5판)는 사회 불안 장애를 다음과 같이 정의한다.[102]

  • 다른 사람에게 면밀히 관찰될 수 있는 하나 이상의 사회적 상황에 대한 현저한 두려움 또는 불안. 예시로는 대화나 낯선 사람과의 만남과 같은 사회적 상호 작용, 식사나 음료와 같이 관찰되는 상황, 연설과 같이 다른 사람들 앞에서 공연하는 것 등이 있다. 아동의 경우, 불안은 또래 환경에서도 발생해야 한다.
  • 개인은 자신이 부정적으로 평가될 방식이나 불안 증상을 보일 것이라고 두려워한다. 즉, 굴욕적이거나 당황스러워 거부당하거나 다른 사람을 불쾌하게 할 것이라고 생각한다.
  • 사회적 상황은 거의 항상 두려움이나 불안을 유발한다. 따라서 사회적 상황에서 가끔 불안을 느끼는 경우는 사회 불안 장애로 진단되지 않는다. 아동의 경우, 두려움이나 불안은 울음, 발작, 얼어붙음, 매달리기, 움츠러들기 또는 사회적 상황에서 말을 하지 못하는 것으로 표현될 수 있다.
  • 사회적 상황을 회피하거나, 극심한 두려움이나 불안을 느끼며 견딘다.
  • 두려움이나 불안은 사회적 상황이 실제로 가하는 위협과 사회문화적 맥락에 비해 과도하다. 임상의는 개인이 사회적 상황의 부정적 결과를 과대평가하는 경우가 많다는 점을 고려하여 과도성 여부를 판단한다.
  • 두려움, 불안 또는 회피는 일반적으로 6개월 이상 지속된다. 이 기준은 일시적인 사회적 두려움과 장애를 구별하는 데 도움이 된다.
  • 두려움, 불안 또는 회피는 사회적, 직업적 또는 기타 중요한 기능 영역에서 임상적으로 유의미한 고통이나 손상을 유발한다. 예를 들어, 대중 앞에서 말하는 것을 두려워하는 개인은 이 활동이 직장이나 교실에서 일상적으로 발생하지 않고, 개인이 그것에 대해 심각한 고통을 느끼지 않는다면 사회 불안 장애 진단을 받지 않을 수 있다.
  • 두려움, 불안 또는 회피는 물질의 생리적 효과(예: 중독성 물질, 약물) 또는 다른 의학적 상태로 인한 것이 아니다.
  • 두려움, 불안 또는 회피는 공황 장애, 신체 이형 장애 또는 자폐 스펙트럼 장애와 같은 다른 정신 질환의 증상으로 더 잘 설명되지 않는다.
  • 다른 의학적 상태(예: 파킨슨병, 비만, 화상 또는 부상으로 인한 변형)가 존재하는 경우, 두려움, 불안 또는 회피는 분명히 관련이 없거나 과도하다.


만약 두려움이 대중 앞에서 말하거나 공연하는 것으로 제한된다면 이는 '공연 전용 사회 불안 장애'이다.

5. 2. 감별 진단

사회 공포증은 정상적인 수줍음, 회피성 성격장애, 광장공포증, 특정 공포증, 우울증 등과 구별해야 한다.[17]

  • 정상적인 수줍음: 누구나 다른 사람의 시선을 받는 상황에서 긴장하거나 수줍음을 느낄 수 있다. 하지만 사회 공포증은 이러한 불안과 긴장이 과도하여 심계항진(두근거림), 떨림, 메스꺼움, 안면 홍조, 발한 등의 신체 증상이 나타나고, 이러한 상황에 익숙해지지 않아 대인 관계를 피하게 되면서 일상생활에 큰 영향을 미친다는 점에서 다르다.[27] 정상적인 수줍음은 모욕당하는 것을 두려워하거나, 아는 사람이 없는 파티를 무서워하는 것 등이다. 사회 불안 장애는 생활에 상당한 고통이나 중대한 지장이 있는 경우이다.
  • 회피성 성격 장애: 사회적 회피가 어린 시절부터 시작되어 지속적으로 나타나며, 행동 패턴이 광범위하게 나타난다. 회피성 성격 장애는 사회 공포증과 매우 밀접한 관련을 가지며, 25%에서 89%의 병존율을 보인다.[27][33][34]
  • 광장공포증: 사회적 상황뿐만 아니라 다양한 상황을 회피한다.
  • 특정 공포증: 사회적 상황이 아닌 다른 특정 상황을 회피한다.
  • 우울증: 우울증에서는 의욕이나 흥미가 떨어져 사회적 상황에서 멀어질 수 있다. 사회 공포증은 우울증과 함께 나타나는 경우가 가장 흔하며, 사회적 회피로 인해 개인적 관계가 부족하고 장기간 고립되기 때문이다.[27] 우울증은 사회 공포증 환자에게서 1.49배에서 3.5배 더 자주 발생한다.[27][28][29]


이 외에도 사회 공포증 환자는 불안 장애를 함께 겪는 경우가 많으며, 특히 범불안 장애가 흔하다.[31][32] 불안을 줄이기 위해 알코올이나 다른 약물을 사용하다가 물질 사용 장애로 이어지기도 한다. 사회 불안 장애 환자의 5분의 1이 알코올 사용 장애를 함께 가지고 있는 것으로 추정된다.[35]

자폐 스펙트럼 장애와 같은 장애의 증상으로 인해 사회적 상황을 회피하는 경우에는 사회 불안 장애로 진단하지 않는다.[103]

6. 예방

인지 행동 치료 (CBT) 관련 기법을 사용한 예방 프로그램은 사회 불안 장애를 겪는 아동의 수를 줄이는 데 효과가 있는 것으로 알려져 있다.[109]

7. 치료

사회 불안 장애(사회 공포증) 치료에는 크게 심리 치료와 약물 치료가 사용된다.

심리 치료에는 인지 행동 치료(CBT), 수용전념 치료(ACT), 사회 기술 훈련(SST) 등이 활용된다. 영국 국립 보건 임상 연구소(NICE) 지침에 따르면, 약 4개월 동안 15회 정도 인지 행동 치료가 진행된다.[194]

약물 치료에는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)가 주로 사용된다. 에스시탈로프람 또는 설트랄린이 우선 고려되며, 반응이 없거나 부작용이 있는 경우 플루복사민, 파록세틴, 벤라팍신 등이 고려된다. 단, 파록세틴 및 벤라팍신은 중단 시 SSRI 금단 증후군 가능성이 있다.[194] 모노아민 산화 효소 억제제(MAOI)인 페넬진 등도 사용 가능하나,[13] 식이 제한 및 약물 상호 작용 우려로 최후 수단으로 사용된다.[137] 벤조디아제핀은 약물 내성, 의존성, 오용 우려가 있어 주의해야 한다.[140]

어린이나 청소년은 심리 치료를 통해 사회적 기술을 훈련하는 것이 권장된다.[194]

7. 1. 심리 치료

사회 공포증의 주된 심리 치료 방법으로는 인지 행동 치료(CBT)가 있으며, 치료에 소극적인 환자에게는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)와 같은 약물을 사용하기도 한다.[4] 연구에 따르면 CBT와 SSRI의 일종인 에스시탈로프람을 함께 사용하는 것이 위약과 CBT를 함께 사용하는 것보다 사회 불안 증상을 더 효과적으로 감소시키는 것으로 나타나, 다양한 치료 방법을 병행할 가능성을 보여주었다.[110] CBT의 원리에 기반한 자조 방법은 2차적인 치료법으로 활용될 수 있다.[4]

수용전념 치료(ACT)는 전통적인 CBT에서 파생된 치료법으로, 불쾌한 증상에 맞서 싸우기보다는 이를 수용하고, 변화하는 상황에 적응하며, 관점을 전환하고, 경쟁적인 욕구를 조절하는 능력인 심리적 유연성을 강조한다.[113] ACT는 CBT가 효과가 없거나 거부되는 상황에서 사회 불안 장애의 2차 치료법으로 유용할 수 있다.[114]

일부 연구에서는 사회 기술 훈련(SST)이 사회 불안에 도움이 될 수 있음을 보여주었다.[115][116] SST에서 다루는 사회 기술에는 대화 시작, 친구 사귀기, 이성과의 상호작용, 연설 구성, 자기 주장 기술 등이 있다.[117] 그러나 일반적인 사회적 기능에 대한 지원과 사회적 상황에 대한 노출이 필요한 것인지, 아니면 특정한 사회 기술 기법과 훈련이 필요한 것인지는 명확하지 않다.[118]

특정 상황에서는 그림 그리기, 드로잉, 음악 치료와 같은 표현적 치료법이 사회 불안 장애 치료에 효과적일 수 있다는 증거도 있다. 예를 들어, 2019년 연구에 따르면 미술 치료는 불안을 겪는 성인 여성의 주관적인 삶의 질을 높이고 감정 조절 전략에 대한 접근성을 향상시키는 결과를 가져왔다.[119] VAGA와 미국 미술 치료 협회(American Art Therapy Association)는 사회 불안 장애를 위한 워크숍을 운영하기도 한다.

사회 불안 장애가 우울증과 같은 다른 정신 질환의 발병을 예측할 수 있다는 점을 고려하면, 조기에 진단하고 치료하는 것이 중요하다.[28][29]

7. 1. 1. 인지 행동 치료 (일본)

일본에서는 사회 공포증 치료를 위해 인지 행동 치료가 이루어지고 있으며, 메타 분석을 통해 그 효과가 입증되었다.[195] [http://jpsad.jp/files/JSARD_manual_ad.pdf?1602193137 사회 공포증 인지 행동 치료 매뉴얼]이 공개되어 있을 정도로 널리 활용된다. 주요 기법으로는 비디오 피드백, 주의 전환 훈련, 행동 실험 등이 있다.

  • 비디오 피드백: 불안을 느끼는 상황에서의 행동을 치료자가 비디오로 촬영하여 환자에게 보여준다. 이를 통해 환자는 자신의 두근거림, 떨림, 얼굴 붉어짐, 발한 등이 객관적으로 보았을 때 심하지 않다는 것을 인지하도록 돕는다. 즉, 타인이 자신의 불안 증상을 심각하게 생각하지 않는다는 것을 깨닫게 한다.[196]

  • 주의 전환 훈련: 자신의 신체 내부 감각(두근거림, 메스꺼움 등)에 집중된 의식을 외부(대화 내용, 타인의 모습 등)로 전환하여 불안을 줄이는 훈련이다.[196]

  • 행동 실험: 안전 확보 행동을 하지 않고 불안을 유발하는 행동(대화, 발표 등)을 했을 때, 자신이 두려워하는 일이 실제로 발생하는지 확인하는 기법이다. 이를 통해 불안을 느껴도 실제로는 두려워하는 일이 일어나지 않는다는 것을 이해하고 불안감을 감소시킨다. 행동 실험 전에는 환자가 두려워하는 것을 자세히 듣고, 그것이 실제로 일어나는지 검증하는 방법을 환자와 함께 협의한다. 검증 시에는 안전 확보 행동과 자기 주목을 피하고, 타인의 반응을 주의 깊게 관찰하도록 돕는다.[196][197]


행동 실험과 함께 면접법을 활용할 수 있다. 이는 환자가 두려워하는 일(타인의 평가 등)에 대해 타인에게 직접 질문함으로써, 불안을 느끼는 행동을 해도 타인은 신경 쓰지 않거나 부정적으로 평가하지 않는다는 것을 인식하도록 돕는 기법이다.[198]

리(2016)와 호프만(2012)은 인지 행동 치료 및 심리 교육의 일환으로 치료에 도움이 되는 다음과 같은 인지 및 사고방식을 제시했다.[199][200]

  • 자신의 내면이나 행동 방식에 지나치게 집중하지 않고, 대화에 귀 기울이고 참여하는 데 집중한다.
  • 타인은 당신의 불안을 거의 알아차리지 못하며, 불안이 생각만큼 눈에 띄지 않을 수 있다.
  • 타인은 당신의 말과 행동에 항상 주의를 기울이지 않으며, 자신의 일에 더 관심이 많을 수 있다.
  • 누구나 불안을 느끼며, 완벽하게 행동할 필요는 없다.
  • 자신을 있는 그대로 받아들이는 것이 중요하다.
  • 스스로에게 더 엄격하게 대하는 경향이 있으므로, 완벽하지 않은 자신을 포함하여 있는 그대로의 모습으로 존재하는 것이 중요하다.
  • 불안은 매우 사적인 경험이며, 타인에게는 보이지 않는다.
  • 생각보다 자신의 행동이 나쁘지 않다는 것을 깨닫게 되며, 사회 공포증이 없는 사람 중에도 사회적 기술이 부족한 사람이 많다.
  • 불안이 자연스럽게 사라지는 것을 체험하기 위해, 사람들과 관계하는 상황에 충분히 오래 머무르는 기회를 가진다.
  • 스스로를 격려하고 방향을 잡는 방법을 배운다.


최근에는 마음챙김과 수용전념치료를 도입한 치료법이 개발되고 있으며,[201] 사회 공포증 환자가 의료기관 이용을 어려워하는 점과 인지 행동 치료를 제공하는 기관이 부족하다는 점을 고려하여, 인터넷을 이용한 인지 행동 치료(ICBT)도 주목받고 있다.[201]

7. 2. 약물 치료

선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)는 항우울제의 일종으로, 일반화된 사회 공포증에 대한 1차 선택 약물로 사용된다.[4] 이전 형태의 약물에 비해 SSRI는 내약성과 약물 의존성 위험이 적다.[124] 파록세틴, 설트랄린, 에스시탈로프람, 벤라팍신 XR 및 플루복사민 CR은 모두 사회 불안 장애(SAD)에 대해 승인되었으며, 특히 파록세틴이 효과적이다.[10] 플루옥세틴을 제외한 모든 SSRI는 사회 불안에 어느 정도 효과가 있다.[125]

SSRI의 일반적인 부작용은 신체가 약물에 적응하는 처음 몇 주 동안 흔히 나타나며, 두통, 메스꺼움, 불면증 및 성 행동의 변화 등이 있다. 임신 중 치료 안전성은 확립되지 않았다.[132] 2004년 말, SSRI 사용과 자살 충동 사이의 연관성에 대한 언론의 주목을 받았으나, 최근 연구에 따르면 자살률 증가는 나타나지 않았다.[134] 그러나 이러한 검사는 사회 불안 장애가 아닌 우울증으로 진단된 사람들을 대상으로 한다. 또한, 항우울제 치료를 받은 사회 공포증 환자는 경조증을 더 많이 겪는 것으로 나타났다.[135][136]

다른 처방약들은 다른 방법들이 효과적이지 않을 경우 사용된다. 모노아민 산화 효소 억제제(MAOI)인 페넬진과 같은 약물들이 사용되기도 했지만,[13] 식이 제한, 가능한 약물 상호 작용에 대한 우려 등으로 인해 최후의 수단으로 사용된다.[137] 가역적 모노아민 산화 효소 A 아형 억제제(RIMA)는 약물 모클로베미드와 같이 MAO-A 효소에 가역적으로 결합하여 식이성 티라민 섭취 시 고혈압 위기의 위험을 크게 줄인다.[138] 그러나 RIMA는 페넬진과 같은 비가역적 MAOI보다 사회 불안 장애에 덜 효과적인 것으로 밝혀졌다.[10]

벤조디아제핀은 SSRI의 대안이 될 수 있다. 하지만, 약물 내성, 의존성 및 오용 발생에 대한 우려가 있다.[140] 벤조디아제핀은 뇌의 주요 억제성 신경 전달 물질인 GABA의 작용을 증폭시키며, 효과는 일반적으로 수분 또는 수 시간 내에 나타난다.

항경련제인 가바펜틴과 프레가발린과 같은 특정 약물은 사회 불안 장애에 효과적이며 벤조디아제핀의 가능한 치료 대안이 될 수 있다.[141][142][143][144]

세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI)인 벤라팍신[145][146][147]은 SSRI와 유사한 효과를 보였다. 일본에서는 밀나시프란이 사회 불안 장애의 일본 변종인 타인 공포증 치료에 사용된다.[148]

영국 국립 보건 임상 연구소(NICE)의 2013년 진료 지침에 따르면, 약물 치료에서는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)를 사용한다. 에스시탈로프람 또는 설트랄린이며, 반응이 없거나 부분적인 경우에는 인지 행동 치료를 추가한다. 에스시탈로프람 또는 설트랄린에 반응하지 않거나 부작용으로 인해 중단된 경우에는 플루복사민, 파록세틴, 벤라팍신이 고려되지만, 파록세틴 및 벤라팍신은 중단 시 SSRI 금단 증후군의 가능성이 있다.

8. 역학

사회 불안 장애는 전 세계적으로 흔한 질환이며, 남성보다 여성에게 더 자주 발생한다.[176] 평균 발병 연령은 10세에서 13세 사이이다.[174] 25세 이후에 발병하는 경우는 드물며, 대개 공황 장애나 주요 우울 장애와 같은 다른 질환이 먼저 나타난 후에 발생한다.[175]

1994년 미국에서 8,000명 이상을 대상으로 실시된 전국 공존 질환 조사에서는 사회 불안 장애의 12개월 유병률이 7.9%, 평생 유병률이 13.3%로 나타났다. 이는 우울증과 알코올 사용 장애에 이어 세 번째로 흔한 정신 질환이며, 불안 장애 중에서는 가장 흔한 질환이다.[171] 미국 국립 정신 건강 연구소의 역학 데이터에 따르면, 사회 공포증은 매년 1,500만 명의 미국 성인에게 영향을 미친다.[172]

사회 공포증의 유병률은 연구와 국가마다 다르게 나타난다. 다음은 여러 국가에서의 사회 공포증 유병률을 나타낸 표이다.

국가유병률
미국2–7%[157]
영국0.4% (어린이)[158]
스코틀랜드1.8% (어린이)[158]
웨일스0.6% (어린이)[158]
오스트레일리아1–2.7%[159]
브라질4.7–7.9%[160]
인도12.8% (청소년)[161]
이란0.8%[162]
이스라엘4.5%[163]
나이지리아9.4% (대학교)[164]
스웨덴15.6% (대학교)[165]
튀르키예9.6% (대학교)[166]
폴란드7–9% (2002)[167]
타이완7% (2002~2008)[168]



사회 공포증은 어린 나이에 나타나는 경우가 많은데, 이 질환을 겪는 사람들의 50%는 11세에, 80%는 20세에 발병한다.[169]

9. 용어

사회 공포증은 인간 혐오증([182][183]), 대인 관계 공포증([182])이라고도 불린다. 일본에서는 대인공포증[148]이라는 특정한 문화적 형태가 존재한다.

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